Virusul hepatitei C - transmitere infectie

Prof. dr. Petre Calistru 
Medic primar Boli infectioase si tropicale

Transmiterea virusului hepatitei C prin sange si organe infectate :

  • utilizatorii de droguri intravenos
  • transfuzii de sange inainte de 1992
  • transplant de organe de la donatori infectati ci virusul hepatitei C, inainte de 1992
  • manevre medicale cu risc
  • expunere profesionala la sange infectat
  • nou nascuti din mame infectate cu virusul hepatitei C
  • relatii sexuale cu persoane infectate cu virusul hepatitei C (comportamente sexuale cu risc crescut)
  • utilizatorii intranazali de cocaina

Unele studii estimeaza ca saracia, comportamentele sexuale cu risc crescut, nivelul scazut de educatie (< 12 ani), statusul marital/divortul sunt asociate cu risc crescut de infectie.

Studii efectuate in SUA afirma ca in 10 % din cazuri, calea de transmitere ramine necunoscuta, in alte studii numai in 1 % din cazuri calea de transmitere e necunoscuta, 9 % datorandu-se nivelului socio-economic scazut.
In studii efectuate in Franta 30 % din cazurile de infectie cu virusul hepatitei C, au cale de transmitere necunoscuta.

Transmiterea virusului hepatitei C prin transfuzii de sange

Transfuzia de sange a reprezentat principalul mecanism de transmitere a infectiei in perioada 1980 - 1994, inainte de introducerea screening-ului pentru donatorii de sange. Studiile prospective in randul recipientilor de transfuzii de sange in SUA au demonstrat ca :

  • rata hepatitelor posttransfuzionale in 1960 depasea 20 %
  • in mijlocul anilor 1970 testele diagnostice au evidentiat ca 90 % din hepatitele posttransfuzionale erau hepatite nonA nonB
  • o data cu descoperirea in 1988 a testelor de diagnostic pentru Ac HCV, s-a determinat etiologia hepatitei posttransfuzionale

Conform CDC, in SUA :

  • in perioada 1985 - 1990: incidenta cazurilor de hepatita nonA nonB posttransfuzionala a scazut cu > 50 % datorita screening-ului donatorilor de sange pentru HIV
  • inainte de 1986 : riscul infectiei cu HCV posttransfuzional era > 5% / unitate de sange transfuzat
  • 1990 : riscul de infectie HCV posttransfuzionala e de aproximativ 0,2 % / unitatea de sange transfuzat
  • in prezent se accepta un risc de 0,001 % / unitate de sange transfuzat (1/100 000 cazuri pe unitatea de sange transfuzat)

In Franta ca urmare a introducerii incepand cu 2001 a testarii ARN VHC (PCR) in randul donatorilor de sange, riscul hepatitei posttransfuzionale cu virus C este de 1 /300 000 transfuzati.

Conform CDC persoanele infectate posttransfuzional anterior reprezinta aproximativ 7 % din totalul persoanelor cu infectie cronica cu virusul hepatitei C, alte studii estimand pana la 17 %.

In fiecare an in Germania se raporteaza un numar de infectii cu virusul hepatitei C, secundare transfuziilor. Se apreciaza ca transmiterea virusului hepatitei C apare cu o frecventa de 1/120 000 de transfuzii, in timp ce virusul imonodeficientei umane (HIV) se transmite cu o frecventa < 1/1 200 000 de transfuzii.

Riscul actual de infectie posttransfuzional cu virusul hepatitei C este de sub 1 la 100 000 unitati de sange transfuzat.

Transmiterea virusului hepatitei C prin utilizarea de droguri intravenos (IDU)

Conform CDC, aceasta reprezinta factorul de risc primordial pentru infectia cu virusul hepatitei C in prezent in SUA si in tarile dezvoltate. Desi numarul de cazuri de hepatita acuta cu virusul hepatitei C au scazut semnificativ dupa 1999, incidenta si prevalenta infectiei cu virusul hepatitei C in acest grup populational se mentin inalte si in prezent.

Utilizarea de droguri intravenos (IDU) reprezinta calea majoritara de transmitere in 2/3 din cazurile noi de infectie cu virusul hepatitei C in SUA, respectiv 60 % din cazurile noi de infectie cu virusul hepatitei C. Transmiterea infectiei cu virusul hepatitei C se realizeaza prin utilizarea in comun a seringilor sau acelor contaminate cu sange, prin contact direct sau indirect, prin contaminarea echipamentului utilizat in prepararea drogurilor. Comparativ cu alte infectii virale transmise parenteral (HBV, HIV) infectia cu virusul hepatitei C se dobandeste rapid dupa inceperea utilizarii IDU datorita prevalentei inalte a infectiei cronice cu virusul hepatitei C in randul IDU si prin expunerea prelungita la persoane infectate cu virusul hepatitei C.

Rata infectiei cu virusul hepatitei C in randul tinerilor IDU este de 4 ori mai mare decat rata infectiei HIV. Dupa aproximativ 5 ani de utilizare de droguri pana la 90 % sunt infectati.

Transmiterea virusului hepatitei C nozocomiala si profesionala

Desi in alte tari este documentata, transmiterea nosocomiala, in SUA este rara, cu exceptia bolnavilor hemodializati cronic la care prevalenta Ac VHC este de 10 - 20 %.

In Franta studiul national multicentric EPIC pentru evidentierea modalitatilor de transmitere a virusului hepatitei C a identificat urmatoarele modalitati de transmitere a virusului hepatitei C la persoanele nontoxicomane, nontransfuzate :

  • spitalizarea in sectii de medicina interna si chirurgie
  • endoscopie digestiva
  • avort
  • tratament de ulcere varicoase sau plagi
  • electrocoagulare sau scleroza de varice
  • utilizare de gamaglobuline intravenos
  • acupunctura
  • administrare de injectii intramuscular/intravenos ambulator
  • utilizarea de cocaina intranazal
  • manichiura, pedichiura
  • practicarea de sporturi violente

Expunerea profesionala se datoreaza intepaturii accidentale cu instrumente contaminate sau prin contactul mucoaselor cu fluide contaminate.

In SUA incidenta infectiei cu virusul hepatitei C postintepatura accidentala cu ace contaminate de la surse VHC pozitiva este estimata la aproximativ 2 % (0 - 7 %). S-au demonstrat cazuri rare de transmitere a infectiei de la personalul medical la bolnavi.

In cadrul unui studiu efectuat in clinica noastra, au fost diagnosticati 32 de pacienti, cadre medicale care recunosc in antecedente intepaturi accidentale cu ace folosite, 16 asistente medicale, 12 medici, 2 laborante si 2 infirmiere.

Variatiile cele mai importante ale prevalentei infectiei cu virusul hepatitei C sunt determinate de expunerea persoanelor la diferiti factori de risc :

  • prevalenta cea mai inalta a infectiei cu virusul hepatitei C se gaseste in randul persoanelor cu expunere directa percutana repetata, importanta cantitativ, la sange (hemofilici tratati cu concentrat de factori de coagulare inainte de 1987, utilizatorii de droguri intravenoase, receptori de transfuzii de sange de la donatori infectati cu virusul hepatitei C : 60 - 90 %
  • prevalenta moderata in randul persoanelor cu expunere directa percutanata frecventa, dar mai putin importanta cantitativ (hemodializatii cronici) : 20 %
  • prevalenta scazuta a persoanelor cu expunere inaparenta percutana/mucoasa (personalul medical) : 1 - 2 %
  • cea mai scazuta prevalenta la persoanele fara factori de risc (donatorii de sange voluntari) : < 0,5 %.

Prevalenta infectiei cu virusul imunodeficientei umane (HIV) in SUA la persoanele supuse diferitilor factori de risc variaza in randul populatiei generale.

Grupe populationale Prevalenta infectiei HCV Prevalenta grupelor populationale in total populatie %
% Limite (%)
Hemofilici tratati cu concentrate de factori de coagulare inainte de 1987 87 74 - 90 < 0,01
Utilizatori de droguri intavenos (IDU)
Actuali 79 72 - 86 0,5
In antecedente Nu exista date 5
Persoane cu nivel TGP crescut 15 10 - 18 5
Hemodializati cronici 10 0 - 64 0,1
Persoane cu parteneri sexuali multipli
> 50 9 6 - 16 4
10 - 49 3 3 - 4 22
2 - 9 2 1 - 2 52
Persoane care au in antecedente boli transmise sexual 6 1 - 10 17
Persoane transfuzate inainte de 1990 6 5 - 9 6
Copii nascuti din mame infectate HCV 5 0 - 25 0,1
Homosexuali 4 2 - 18 5
Populatia generala 1,8 1,5 - 2,3 --
Personal medical 1 3 - 4 9
Gravide 1 -- 1.5
Militari activi 0,3 0,2 - 0,4 0,5
Donatori voluntari de sange 0,16 -- 5

Datele epidemiologice intr-un studiu realizat in Spitalul "Dr. Victor Babes", pe un lot de 735 de pacienti cu hepatita cronica C, arata ca factorii de risc au influentat in mod semnificativ incidenta infectiei cu cu virusul hepatitei C.
Din analiza factorilor de risc care ar fi putut sa contribuie la transmiterea infectiei cu virusul hepatitei C, am constatat ca unii dintre pacienti au avut doi sau mai multi factori de risc.

Asemanator cu datele din literatura de specialitate, in cadrul studiului nostru, factorii de risc raman necunoscuti in 16 % din cazuri [10 - 30 %]
Spre deosebire de studiul citat anterior, in cadrul lotului nostru, factorii de risc au fost :

  • Necunoscuti : 121 pers. (16,35 %)
  • Inregistrati la 614 persoane :
    • Interventii chirurgicale : 390 pers. = 52,7 %
    • Transfuzii de sange: 199 pers. = 26,9 %
    • Avorturi : 117 (din 386 femei), 29,9 % din care :
      • 1 - 5 AV : 71
      • 6 - 10 AV : 24
      • peste 10 AV : 16
      • neinregistrate : 6
    • Lucrari stomatologice : 112 pers. = 15,1 %
    • Consum de droguri : 79 pers. = 10,6 %
    • Profesii la risc 32 pers. = 4,32 %, dintre care :
      • asistente medicale : 16
      • medici : 12
      • infirmiere : 3
      • preparator vaccinuri : 1
    • Vagabondaj sexual ca unic factor de risc : 30 persoane = 4,08 %
    • Alti factori de risc :
      • polispitalizati : 32
      • donatori de sange : 24
      • tatuaje/automutilare : 37
      • tuns, ras, manichiura : 3
      • tratamente parenterale/endoscopie : 15
      • boli cu transmitere sexuala : 9
      • hemodializa : 4
      • hemofilie : 1
      • acupunctura : 1
      • perinatal : 2
      • utilizare in comun a obiectelor de igiena personala : 38

Perioada medie de timp de la posibila infectie cu virusul hepatitei C pana la momentul diagnosticului HCV este de 10,6 ani (n = 349).

Un larg studiu retrospectiv-prospectiv, prin supravegherea persoanelor infectate cu virusul hepatitei C, a evidentiat ca evolutia este mai severa si mortalitatea mai mare la persoanele care au avut transfuzii in antecedentele lor. (10 % din cei care au avut o hepatita post transfuzionala au evoluat catre ciroza hepatica dupa 20 de ani de la data infectiei, iar mortalitatea prin cauze hepatice a fost de trei ori mai mare decat la lotul martor).

Studiile efectuate in randul donatorilor de sange arata ca prevalenta Ac HCV este scazuta in SUA, Australia, nordul Europei (1 - 2 %), mai crescuta in sudul Europei si Asia, cea mai crescuta fiind in Africa.
Ariile de prevalenta foarte inalta in populatia generala sunt in Egipt, Arabia Saudita, Papua Noua Guinee.
Cea mai inalta seroprevalenta a infectiei virusul hepatitei C se inregistreaza in Egipt 24 %.
Australia in ultimii 20 de ani raporteaza 130000 de persoane infectate cu virusul hepatitei C.
Belgia are o seroprevalenta de 0,87 % fara diferente intre sexe, dar s-a observat cresterea semnificativa a prevalentei odata cu varsta.
Maroc intre 0,5 % si 1,4 %, fiind insa mai mare in randul grupurilor de risc cum ar fi : pacientii hemodializati (46,2 %), hemofilici (42,3 %), seropozitivi HIV (11,8 %).

In Romania, procesul epidemiologic are aceleasi 3 verigi ca in toata lumea si ca orice alta boala infectioasa :

  • sursa infectiei
  • calea de transmitere
  • receptivitatea

Spre deosebire de alte boli infectioase, in cazul infectiei cu virusul hepatitei C, sursa infectiei este enorma, caile de transmitere sunt multiple, receptivitatea este generala.

Costurile medicale directe, se previzioneaza pentru tara noastra a fi de circa 200 milioane USD, anual, intre anii 2010 - 2019 incluzand costurile legate de PBH, screening pentru hepatocarcinom sau terapia antivirala, la care se pot adauga alte miliarde de dolari pe an, prin pagube indirecte, provocate de moartea prematura.

Hepatita C este o problema dificila, o problema globala de sanatate publica, daca vorbim de 3 - 4 milioane de infectii noi in fiecare an, daca tinem seama ca majoritatea persoanelor infectate in prezent au varste cuprinse intre 30 - 49 ani, numarul de decese atribuite bolii hepatice cronice consecutive infectiei cronice cu virusul hepatitei C pot creste substantial in urmatorii 10 - 20 de ani, perioada in care aceasta grupa de persoane infectate va atinge varsta la care apar de obicei complicatiile bolii.

Impactul bolii hepatice asociate infectiei cu virusul hepatitei C va creste dramatic in urmatorii 10 - 15 ani cu aproximativ 20 000 - 30 000 decese anual datorate infectiei cu virusul hepatitei C.

Impactul economic va creste datorita costurilor medicale pentru bolnavii cu boala hepatica avansata si respectiv incapacitatii de munca pentru cei cu boala cronica.

Costurile indirecte datorate incapacitatii de munca si mortalitatii timpurii, estimate la aproximativ 3,09 milioane ani de viata pierduta, sunt incomensurabile.

Se estimeaza ca la nivel planetar vor fi :

  • 165 900 decese datorate bolii hepatice cronice cu virus C
  • 27 200 decese datorate cu virusul hepatitei C
  • 10,7 miliarde USD costuri medicale
  • 20 - 30 000 decese anual datorate virusului hepatitei C
  • triplarea costurilor in urmatorii 15 - 20 de ani fara tratament eficient al infectiei cu virusul hepatitei C

Celelalte sectiuni ale articolului despre hepatita C :