Complicatiile cronice ale diabetului zaharat

Diabetul zaharat este o boala cronica progresiva caracterizata prin hiperglicemie cronica indusa de scaderea secretiei de insulina la nivelul pancreasului si/sau rezistenta la insulina, diagnosticat prin valori glicemice de peste 126 mg/dl, hb glicata >= cu 6.5% sau glicemie la 2 ore dupa administrareaa a 75 g glucoza de peste 200 mg/dl scaderea secretiei de insulina la nivelul pancreasului si/sau rezistenta la insulina, diagnosticat prin valori glicemice de peste 126 mg/dl, hb glicata >= cu 6.5% sau glicemie la 2 ore dupa administrarea a 75 g glucoza de peste 200 mg/dl.

Conform IDF in lume sunt aproximativ 550 milioane de oameni cu diabet zaharat 3/4 din adultii cu diabet locuiesc in tari cu venituri mici/medii.
Diabetul este responsabil de aproximativ 6.7 milioane decese/an si de aproximatin 950 bilioane dolari cheltuieli/an.
Scopul acestui articol este sa atraga atentia asupra complicatiilor cronice ale diabetului zaharat care pot afecta activitatile zilnice la acesti pacienti.
Complicatiile sunt induse de hiperglicemie cronica si se asociaza cu factori de risc : hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, HTA, fumat, obezitate.
Se produce afectarea sistemului vascular cu leziuni la nivel microvascular (retinopatia, neuropatia, piciorul diabetic, boala renala diabetica) si macrovascular( boala cardiovasculara aterosclerotica: boala cardiaca coronariana, boala cerebrovasculara , boala arteriala periferica). La acestea se adauga modificarile la nivelul tegumentului si sistemului osteoarticular. Comorbiditatile( HTA, cancerul, infectii) sunt mai frecvente la persoanele cu diabet.

Mecanismele aparitiei acestor complicatii cronice in diabetul zaharat sunt complexe.Pe scurt hiperglicemia cronica prin glicozilarea enzimatica si nonenzimatica a proteinelor din diferite structuri tisulare si formarea produsilor finali de glicozilare induc leziuni la nivelul vaselor mici ( respectiv la nivel endoteliului vascular) cu ingrosarea peretelui vascular, modificarea permeabilitatii acestuia si hipoxie la nivelul tesuturilor( retina , miocard, piele , muschi). La acestea se adauga factorii genetici si factori triggeri independenti.

Retinopatia diabetia RD (proliferativa sau neproliferativa) este o complicatie atat a DZ tip 1 cat si a DZ tip2 si reprezinta cea mai frecventa cauza de orbire in tarile dezvoltate pt populatia 20-74 ani.

Glaucomul , parezele muschilor oculari externi, cataracta sunt afectiuni oculare extraretiniene ce apar precoce la pacientii cu DZ.
Depistarea RD incepe la 5 ani de la debutul DZ tip 1 si la diagnosticul DZ tip 2.
Screeningul se bazeaza pe efectuarea examenului fund de ochi sau a fotografiei retiniene si este indicat si util intrucat afectiunea poate sa evolueze asimptomatic.
Controlul oftalmologic periodic conform recomandarilor, mentinerea glicemiei in tintele terapeutice, controlul TA permit depistrea precoce si incetinirea progresiei bolii.
Pentru formele care necesita tratament se utilizeaza:injectii intravitreene cu anticorpi anti factori de crestere a endoteliului vascular, fotocoagulare laser sau injectii intravitreene cu corticosteroizi.

Neuropatia diabetica este o alta complicatie a diabetului zaharat care se instaleaza progresiv.

Afecteaza atat sistemul nervos periferic cat si sistemul nervos autonom.
Screeningul neuroptiei diabetice se initiaza la 5 ani de la debutul diabetului tip 1 si la momentul diagnosticului diabetului tip 2.
Simptomele neuropatiei periferie sunt:senzatii de arsura si furnicaturi la nivelul extremitatilor, pierderea sensibilitatii pt cald/rece, pierderea sensibilitatii dureroase, senzatie de amorteala, dificultate in mentinerea echilibrului.
Se efectueaza teste de neuropatie: testarea sensibilitatii la cald si rece, pricktestul , testul cu monofilament,testarea sensibilitatii vibratorie cu diapazonul.
Neuropatia este un diagnostic de excludere.Se va lua in considerare cauze toxice(alcoolul), medicatia neurotoxica( chimioterapia), deficitul de vitamina B12 si acid folic, hipotiroidismul, neoplaziile( in special carcinoamele pulmonare si mielomul multiplu), infectia HIV, neuropatiile demielinizante cronice inflamatorii.
Tratamentul se bazeaza pe mentinerea unui control glicemic adecvat.Nu exista un tratament specific pt neuropatia diabetica .Pentru durere se recomanda tratament medicamentos cu pregabalin sau duloxetine, medicatie care poate sa imbunatateasca calitatea vietii.

Neuropatia autonoma se refera la semne si simptome produse prin afectrea fibrelor nervoase vegetative simpatice si parasimpatice care inerveaza:

• cordul (tahicardie sinusala, hipotensiune ortostatica)
• aparatul gastrointestinal(gastropareza diabetica)
• aparatul genitourinar( disfunctii la nivelul vezicii urinare: incontinenta urinara, urgente mictionale, mictiuni frecvente,jet urinar diminuat sau disfuntii sexuale )
• glandele sudoripare : transpiratii in 1/3 superioara a corpului, anhidroza in portiunea inferioara a corpului

Tratamentul este simptomatic
In cazul hipotensiunii otostatice se recomanda consum de lichide si reducerea medicatiei hipotensoare
Pentru afectarea digestiva tratamentul se bazeaza pe mese reduse cantitativ, cu reducerea consumului de grasimi, evitarea medicatiei antidiabetice de tip ARGLP1 sau IDPPaza4.Se poate folosi medicatie prokinetica de tip metoclopramide.
Pentru afectarea genitourinara se recomanada evaluare urologica si neurologica. Poate fi eficienta medicatia anticolinergica , utilizarea inhibitorilor de fosfodiesteraza.

Piciorul diabetic este o notiune complexa care implica un cumul de factori intrinseci( neuropatia, arteriopatia, deformari articulare) si extrinseci( traumatisme) care conduc la leziuni si distructii de tesuturi

Pacientii cu diabet este bine sa-si inspecteze zilnic piciorul.
Riscul crescut de ulceratii sau amputatii se asociaza cu : control glicemic prost,neuropatia periferica , fumatul, deformari la nivelul piciorului, calusuri, boala arteriala periferica, tulburari de vedere, boala renala cronica.
Evaluarea piciorului diabetic se efectueaza pe baza testelor de neuropatie, efectuarea indexului glezna/brat, determinarea presiunii de perfuzie la nivelul halucelui prin metoda Doppler.
Ingrijirea piciorului diabetic presupune depistarea la timp a oricarei leziuni aparute,purtarea incaltamintei adecvate care sa distribuie corect presiunile la nivelul piciorului, la nevoie evaluare de catre podiaru, ortoped, chirurg vascular.

Boala renala cronica se poate asocia cu retinopatia diabetica in special la pacientii cu DZ tip1.

Diagnosticul de stabileste pe baza analizelor de sange( uree, creatinina, GFR) si de urina cel mai specific fiind raportul albumina/ creatinina.Se va exclude o cauza non diabetica pt boala renala cronica
Pacientii nou diagnosticati necesita o reevaluare din punct de vedere al dietei( 0.8 g proteine / kg corp /zi daca rata de filtrare a rinichiului este(mai mic de) 60 ml/min/ 1.73 m2).Se recomanda mentinerea TA (mai mic de) 140/90 mmHg si asocierea medicatiei de protectie renala si cardiovasculara ( inh SGLT21, IEC/blocant de receptor pentru angiotensiba 2, antagonist de receptor pentru mineralocorticoid) idaca nu exista contraindicatii.
Se recomanda consult nefrologic in special pt pacientii cu GFR (mai mic de) 30 ml/min/1.73 m2, la cei cu BRC progresiva sau daca se presupune o cauza nondiabetica a bolii renale.

Leziunile dermatologice intalnite mai frecvent la pacientii cu diabet sunt: granulomul inelar, dermopatia diabetica , necrobioza lipoica, acantosis nigricans precum si ulcerele neuropate sau arteriopate

Dintre complicatiile osteo-musculo-articulare as aminti: cheiroartropatia diabetica ( presupune modificri la nivelul tesutului conjunctiv de la nivelul mainii cu limitarea mobilitatii mainii, a flexiei si extensiei degetelor), boala Dupuytren( contractura muschilor flexori ai degetelor cu fibroza aponevrozei plantare) si artropatia neuropatica/ piciorul Charcot( afectarea articulatiilor piciorului cu edem, tumefactie si inflamatie)
Aceste afectiuni beneficiaza de tratament consrvator sau ortopedic
De mentionat ca boala periodontala este de 2 ori mai frecventa la pacientii cu diabet zaharat decat in populatia generala .

Boala cardiovasculara aterosclerotica implica : boala cardiaca coronariana, boala cerebrovasculara, boala arteriala periferica.
Insuficienta cardiaca este de 2 ori mai frecventa la pacientii cu diabet zaharat tip 2.

Identificarea altor factori de risc cardiovasculari la pacientii cu diabet zaharat ( HTA, dislipidemie, istoric familial de boala cardiovasculara precoce, boala cronica de rinichi, albuminuria, obezitatea, fumatul) este necesara in vederea reducerii riscului cardiovascular prin interventii asupra:

• stilului de viata:reducerea consumului de sodiu sub 2.3 g/zi;scaderea consumului de grasimi saturate(carne grasa,unt, untura, ulei de palmier, nuca de cocos, alimente procesate ) sub 7% din totalul caloriilor; scaderea grasimilor transnesaturate ( margarina, uleiuri vegetale hidrogenate, fast fooduri, cartofi prajiti) sub 1%;aport crescut de omega 3( peste, crustacee);aport de fibre prin consum de fructe cu coaja, legume si cereale; oprirea fumatului;mentinerea greutatii optime
• tratamentul hipertensiunii arteriale conform valorilor tinta propuse[(mai mic de) 140/90 mmHg] fara hipotensiune sau alte reactii secundare( hiponatriemie, hiperpotasemie)

In concluzie diabetul zaharat este o bola cronica ce nu trebuie ignorata intrucat complicatiile pe termen lung ale acestei boli afecteaza calitatea vietii.