Abdomenul dureros la varstnici

Abdomenul dureros la varstnici este un simptom a carui evaluare este o provocare dificila. Varstnicii cu patologie abdominala tind sa se prezinte la medic cu alta simptomatologie decat cea abdominala, ca de exemplu febra, astenie fizica, durere toracica, alterarea statusului mental.

Studii efectuate in anii '80 si '90 au aratat ca cel putin 50 % dintre persoanele varstanice cu abdomen cronic dureros au necesitat spitalizare si 30 - 40 % dintre spitalizari s-au soldat cu interventii chirurgicale.
Aproximativ 40 % dintre acesti pacienti au fost initial gresit diagnosticati, mortalitatea survenind la 10 % dintre ei chiar daca au fost corect diagnosticati.
Chiar si cu mijloacele moderne de diagnosticare (de ex. Computer Tomograf), studiile arata ca aproximativ 60 % dintre pacienti au trebuit internati, iar in urmatoarele doua saptamani 20 % au necesitat interventii chirurgicale, iar 5 % au decedat.

Cauze de diagnostic dificil a abdomenului dureros la varstnici pot fi :

• imunitatea scazuta cu inaintarea in varsta; multi varstnici prezinta asociat diabet zaharat sau cancer
• prezenta anevrismului de aorta abdominala si a ischemiei mezenterice, cauzate de patologia cardiopulmonara
• prezenta patologiei subclinice : peste jumatate dintre pacienti au colelitiaza, jumatate au diverticuloza si 5 - 10% au anevrism de aorta abdominala
• adresabilitatea mai scazuta si mai tarzie catre medic, cauzata in special de simptomatologia mult mai discreta decat la pacientii tineri; de ex., pacientii varstnici cu peritonita acuta au aparare locala mult diminuata, nu fac febra inalta si de multe ori nu prezinta valori crescute ale leucocitelor si ale PCR (proteina C reactiva)
• subdiagnosticarea, de multe ori, ca enterocolite si constipatie

Cauzele abdomenului dureros la varstnici sunt variate :

• patologia tractului biliar
• apendicita
• diverticulita
• ischemia mezenterica (factorii de risc includ fibrilatia atriala, ateroscleroza sistemica si insuficienta cardiaca)
• anevrismul de aorta abdominala
• ulcerul gastric si duodenal
• cancerul
• gastroenterocolitele

Patologia tractului biliar in cazul abdomenului dureros la varstnici :

• include colecistita litiazica si alitiazica, litiaza de vezica biliara si a coledocului si colangita
• in anumite studii, patologia cailor biliare este cea mai frecventa cauza de durere abdominala la varstnici
• aproximativ 30 - 50 % dintre pacientii cu varsta mai mare de 65 ani au litiaza biliara
• rata mortalitatii la pacientii varstnici cu colecistita acuta este de aproximativ 10 %
• 25 % dintre pacientii varstnici cu colecistita acuta nu au durere importanta si mai putin de jumatate au febra, varsaturi sau leucocitoza

Complicatii: perforarea vezicii biliare, colecistita emfizematoasa, hidrops vezicular.

Apendicita in cazul abdomenului dureros la varstnici este o cauza de durere abdominala mai putin frecvent intalnita la pacientii varstnici decat la cei tineri - doar 10 % dintre apendicite survin la varstnici, dar 50 % dintre decesele cauzate de aceasta afectiune survin la persoanele de peste 65 ani.
Incidenta perforatiei apendiculare la persoanele cu varsta peste 65 de ani este de aproximativ 50 %, de 5 ori mai frecventa decat la tineri, in principal deoarece trei sferturi dintre pacientii varstici asteapta mai mult de 24 de ore pana la prezentarea la medic.
Diagnosticul poate fi dificil de pus deorece jumatate dintre acesti pacienti nu au durere si febra, o treime nu au durerea localizata in fosa iliaca dreapta, iar un sfert nu au durerea localizata in etajul abdominal inferior. Doar 20 % dintre pacientii varsnici prezinta greata, febra, durere in fosa iliaca dreapta si leucocitoza, diagnosticul initial fiind incorect la aproximativ 40 - 50 % dintre ei.

Diverticulita in cazul abdomenului dureros la varstnici apare la 50 - 80 % dintre pacientii cu varsta mai mare de 65 ani. Prin definitie, diverticulitele implica cel putin microperforatia colonului. Aproximativ 85 % dintre diverticulite apar la colonul stang. Diverticulitele de colon drept sunt rare, mult mai greu de diagnosticat si cu evolutie mai buna. Pacientii varstnici cu diverticulita sunt adesea afebrili, iar leucocitoza apare la mai putin de jumatate dintre ei. Doar 25 % dintre pacienti au testul Hemocult pozitiv.

Ischemia mezenterica este responsabila de mai putin de 1 % dintre cauzele durerii abdominale la varstnici. Mortaliatea atinge 70 - 90 % si creste odata cu intarzierea diagnosticului. Clasic, pacientii se prezinta cu durere abdominala severa, fara semne de iritatie peritoneala; varsaturile si diareea sunt prezente frecvent. Factorii de risc includ fibrilatie atriala, ateromatoza sistemica si insuficienta cardiaca. Uneori, pacientii pot prezenta dureri abdominale postprandiale (dupa mese) recurente, denumite angina intestinala.

Ocluzia intestinala in cazul abdomenului dureros la varstnici apare la 12 % dintre pacientii varstnici cu durere abdominala. Ocluzia intestinala este definita ca blocarea tranzitului intestinal prin intestinul subtire sau gros, dar in practica diferenta este greu de facut. Volvulusul cecal (strangularea primului segment al colonului) este relativ rar si prezinta semne de ocluzie de intestin subtire. Volvulusul sigmoidian (strangularea partii stangi a colonului) este mult mai intalnit si poate fi diagnosticat prin radiografie abdominala pe gol. Distensia colonului mai mica de 9 cm. poate sugera perforatie. Factorii de risc pentru volvulusul sigmoidian includ inactivitatea si utilizarea laxativelor, ambele des intalnite la varstnici.

Ulcerul peptic in cazul abdomenului dureros la varstnici are o incidenta in crestere din cauza cresterii consumului de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene - aspirina, nurofen, ketonal etc). Utilizatorii cronici de AINS au risc de 5 - 10 ori mai crescut de a face ulcer. Mortaliatea prin ulcer la pacientii varstnici este de 100 de ori mai mare decat la tineri. Diagnosticul de ulcer la pacientii varstnici poate fi dificil; aproximativ 35 % dintre ei nu prezinta durere; cel mai frecvent simptom la prezentare este melena (emisie prin anus de sange digerat - de culoare neagra - de catre tubul digestiv).
Complicatii : hemoragia si perforatia. La varstnici perforatia este adesea asimptomatica si pneumoperitoneul pe radiografia abdominala pe gol lipseste in 60 % din cazuri.

Cancerul reprezinta 10 % din cauzele de durere abdominala la varstnici.

Gastroenterocolitele apar in diagnosticul de excludere la pacientii cu varsaturi si diaree; atentie la pacientii spitalizati in ultimele 3 luni si care au primit tratament cu antibiotice !

Infectiile de tract urinar - rareori pacientii prezinta disurie, prezentand frecvent stare generala alterata, inapetenta, fatigabilitate si uneori subfebra.

Alte cauze ale abdomenului dureros la varstnici : infarctul miocardic acut si pneumonia (mai ales de lobi inferiori) prezinta deseori dureri abdominale difuze, greata si balonare la pacientii varstnici.

In concluzie, abdomenul dureros la varstnici este o situatie frecventa pentru care pacientii se adreseaza medicului, ridicand probleme importante de diagnostic si tratament.